基本を押さえよう! 介護記録の書き方のコツ

介護サービスを受けている利用者一人ひとりの状態の変化や介護内容、生活状況、活動内容などを事細かにまとめた「介護記録」。利用者に対して最適な介護サービスを提供するためにも欠かせない重要な書類で、介護記録の作成は介護の仕事をする上で大切な業務のひとつです。今回は、介護記録について基本的な書き方と、まとめ方のコツを詳しく解説していきます。

なぜ重要? 介護記録の目的とは

介護記録の作成は、介護の仕事をする上で欠かすことができない業務のひとつですが、利用者の身体介助や生活支援など日々たくさんの仕事をこなさなくてはいけない職員にとっては、負担に感じている方もいるかもしれません。そもそも、なぜ介護記録というものが必要なのでしょうか。ここでは、介護記録の重要性と作成の目的を詳しく見ていきましょう。

情報の共有

介護施設では利用者一人に対して、複数のスタッフがチームでケアを行なっていきます。一人ひとりにベストな介護サービスを提供するためには、それぞれの利用者の健康状態や問題点などを全員でしっかりと共有しておかなくてはなりません。介護記録は情報を共有するためにも欠かせない大切なツールのひとつなのです。

サービス内容の記録

介護記録を作成して、提供したサービス内容を正確に細かく記録しておくことで、万が一事故が起きたり、利用者の家族から訴訟を起こされたりしてしまった時の法的な証拠になります。

ケアプランへの反映

介護記録に書かれている利用者一人ひとりの生活状態や介護の内容、活動状況、問題点は大切な基礎資料となります。この内容を細かく分析することで介護保険法によって定められているケアプランを作成する際に、適切な内容を組み立てていくことができるのです。

介護記録の基本の書き方

介護記録というのは、介護現場で働くスタッフ同士だけではなく、要介護者の家族とのコミュニケーションツールにもなる大切なものです。ところが、介護職として働き始めて間もない職員だけでなく、長く勤めている方の中にも、介護記録に苦手意識のある方は少なくありません。

では、実際に介護記録を作成する場合には、どのようなポイントに気をつけたら良いのでしょうか。細かい書き方の決まりは、職場によっても異なりますが、ここでは基本的な書き方について詳しく見ていきましょう。

具体的に記載をする

実際に起きたことや、対処した内容、対処した理由や根拠などを、できるだけ具体的にまとめましょう。例えば、いつもは食事をきちんと完食する利用者が食事を残してしまった場合、どのくらいの量を残したのか、水分はとれたか、何か理由があるのかなどを事実に沿って細かく記載していきます。

時系列を意識する

介護記録を作成する際には、起こったことを時系列に沿ってまとめることが基本です。現在形や過去形を正しく使い分けるなど、文章にも気を配りましょう。介護記録は原則として起こったことについてまとめるものですので、基本的には過去形でまとめていきます。ただし、現在行っていることや現在も続いていることについては現在形で記載しましょう。

第三者が読むことを意識する

介護記録というのは、自分や同僚だけでなく、介護の専門知識を持たない第三者が読むこともあります。職場内だけでしか通じない言葉や専門用語、略語などはなるべく使わないように気を付け、誰が読んでも分かるようにまとめましょう。

介護記録の書き方のコツ

介護記録は施設によって書き方のルールが異なります。手書きのところもあれば、パソコンで作成しているところもあり、それぞれに書式が決まっているケースも少なくありません。いずれの場合も、ちょっとしたコツを抑えることで、介護記録を作成する際の負担が大きく軽減するはずです。

では、具体的にどのようなポイントを意識して介護記録をまとめていけば良いのでしょうか。書き方のコツを詳しく見ていきましょう。

あいまいな表現を使わない

介護記録には、実際に起こったことや対処したことなど事実のみを記載するのが原則です。個人的な感想や憶測などは記載せず、主観を排除した客観的な内容を、第三者の目線で冷静にまとめていくことを意識しましょう。

5W1Hに沿って記載する

介護記録に限らず、文章作成の基本である「5W1H」に沿って記録を作成していきましょう。When(いつ)、Where(どこで)、Who(誰が)、What(何を)、Why(なぜ)、How(どのように)という事柄について順にまとめていくことで、実際に起こった内容を正確に伝えていくことができます。

ケアプランの内容を意識する

介護施設では、利用者一人ひとりに対してどのようなサービスを受けるべきかをまとめた「ケアプラン」があります。介護記録をまとめるときには、このケアプランの内容を意識する必要があります。ケアプランに沿ってサービスを行った結果どうだったかを書くことによって、利用者の課題発見やその解決につなげていくことができるからです。

介護記録を書く際には、ぜひ上記の内容を参考にしてみてください。